Wie gelingt es Arzneimittelherstellern, praktizierende Ärzte einzuwickeln? Geben sie sich besonders viel Mühe mit überzeugend argumentierenden Briefen? Setzen sie auf E-Mail-Werbung, die ins Auge fällt? Verschicken sie brillant gestaltete Hochglanzbroschüren? Nichts dergleichen. Wie viele Ärzte nähmen sich schon Zeit für eine solche Lektüre, zumal wenn sie unverlangt eintrifft, von einem Absender, mit dem bisher wenig bis gar kein Kontakt besteht, schon gar kein persönlicher?
Nein, die Pillenbranche kennt weitaus wirkungsvollere Werkzeuge, die strategisch ausgeklügelt ineinandergreifen. Sie unterwandert die ärztliche Aus- und Fortbildung. Sie macht sich Meinungsführer geneigt. Sie ködert Fachgesellschaften. Sie kauft Verlage und Redaktionen einschlägiger Medien. Und sie setzt auf Marketing vor Ort - auf leibhaftige Begegnungen, Auge in Auge.
Dazu dirigiert sie eine Armee von Pharmareferenten. Rund 20.000 sind deutschlandweit im Außendienst unterwegs (1), vornehmlich in Arztpraxen und Kliniken, aber auch in Apotheken, bei Heimbetreibern, Krankenkassen, Verbänden. In den Vereinigten Staaten stieg ihre Zahl allein zwischen 1995 und 2005 von 38.000 auf 100.000 (2) – somit käme dort einer auf sechs Ärzte. Rechnet man nichtpraktizierende Ärzte und „Geringverschreiber“ (low prescribers) heraus, welche von Pharmagesandten ökonomischerweise links liegengelassen werden, so läge das Verhältnis sogar bei 1 zu 2,5. Das deutet auf intensivste Betreuung hin, in welcher Form auch immer.
Solches Vor-Ort-Marketing verläuft offenkundig zur größten Zufriedenheit der Auftraggeber - warum sonst findet es statt, wieso wird es fürstlich entlohnt? In Deutschland verdienen Pharmavertreter als Anfänger im Schnitt 35.000 Euro, Profis 60.000 Euro, Topleute 110.000 Euro, zuzüglich Prämien und Firmenwagen. (3) In den USA lag das Durchschnittseinkommen eines „Rep“ – so heißt der sales representative, der Handelsvertreter, branchenintern – schon in den Nullerjahren bei 81.700 Dollar pro Jahr; dabei addiert sich zur Grundvergütung von 62.400 Dollar ein erfolgsabhängiger Bonus von 19.300 Dollar. Um so jemanden anzuwerben, zu trainieren, im Einsatz zu beaufsichtigen und seine Rückmeldungen auszuwerten, wenden Pharmafirmen im Schnitt weitere 89.000 Dollar auf. Somit fallen pro Rep Gesamtkosten von rund 170.000 Dollar pro Jahr an; bei specialty reps, Vertreter für „besondere Aufgaben“, sind es sogar 330.000 Dollar. (4)
Bis zu 35.000 Euro – pro Arzt
Und das bedeutet unterm Strich? 416.000 Ärzte praktizierten Ende 2021 in Deutschland; davon arbeitet mehr als die Hälfte im Krankenhaus, 114.000 sind niedergelassen. (Weitere 130.000 sind nicht berufstätig.) (5) Selbst wenn Reps nur einen kleineren Teil davon bearbeiten würden, sorgen ihre Bemühungen für gewaltige Ausgaben. Von US-Zahlen ausgehend, würde allein schon eine deutsche Bodentruppe von 20.000 Pharmareferenten ein Jahresbudget von drei Milliarden Euro erfordern – das wären aber bloß die Personalkosten. Hinzu kämen weitere Milliarden für vielerlei Hilfsmittel des Umgarnens, von denen gleich noch die Rede sein wird.
Alles in allem wenden Pharmakonzerne für Vor-Ort-Marketing jährlich zwischen 8.000 und 35.000 Euro auf - pro niedergelassenem Arzt wohlgemerkt. (6)
Egal wieviel: Die Branche kann´s verschmerzen. Für jegliches Minus beim Klinkenputzen und Schmieren kommt letztendlich eh die Gemeinschaft der Krankenversicherten auf - über erhöhte Medikamentenpreise und Kassenbeiträge.
Doch es gibt kein Minus. Für jeden Euro, den Pharmafirmen ins Vor-Ort-Marketing stecken, fließen vielmehr 1,96 Euro zu ihnen zurück. (7)
Aber wie könnte sich ein solches Investment jemals rentieren? Welchen Dreh haben Pharmareferenten raus, wie gelangen sie zum Ziel?
Der Pharmareferent als Überzeugungskünstler
Verbreitete Klischees hierüber sind lächerlich. Weder trägt ein Pharmareferent einen Koffer voll Bargeld bei sich, noch appelliert eine weibliche Industrievertreterin bei männlichen Praxisbetreibern mit kurzem Röckchen und schwülem Parfum, den slipfreien Po auf dem Schreibtisch, an niedere Instinkte. Aber worin sonst besteht ihr Erfolgsgeheimnis?
Wie uns Wikipedia weismacht, bestehe die Aufgabe von Pharmareferenten darin, zu „informieren und beraten“, und zwar „fachlich, kritisch und vollständig“ – über „neueste Forschungsergebnisse, Produktentwicklung, neue Therapie- und Versorgungsansätze“. (8) Erfüllen sie diese Funktion als Wissensquelle und Mentor einfach in hervorragender Weise, weshalb Ärzte ihren Besuch außerordentlich schätzen?
Fachlich recht gut mithalten können die meisten Pharmagesandten mittlerweile durchaus. Vorbei sind die Zeiten pfiffiger Quereinsteiger, die ihre Eignung schon hinlänglich unter Beweis stellten, indem sie zuvor reihenweise Luxuskarossen, überflüssige Versicherungen und windige Kapitalanlagen verkauft hatten. Der Pharmareferent von heute darf vor dem Arzt keinesfalls als blutiger Laie dastehen, im Fachgespräch soll er eine einigermaßen gute Figur machen.
Das erfordert recht umfangreiche medizinische und pharmazeutische Kenntnisse. Um sie sich anzueignen, durchläuft ein Rep inzwischen eine Ausbildung mit mindestens 1000 Unterrichtsstunden, die er mit einer Prüfung bei der örtlichen Industrie- und Handelskammer abschließt; Einzelheiten regelt seit 2007 bundeseinheitlich die „Verordnung über die Prüfung zum anerkannten Abschluss Geprüfte/r Pharmareferent/in“ (PharmRefPrV). (9) Eine Bildungsstufe höher angesiedelt ist neuerdings der „Pharmaberater“; er benötigt hochspezialisiertes Fachwissen, wie auch juristische Kenntnisse. Immer öfter handelt es sich dabei um Naturwissenschaftler und Mediziner, auch mit Promotion. Nach dem Arzneimittelgesetz (§ 75, Abs. 1 bis 3) muss ein Pharmaberater ein abgeschlossenes Hochschulstudium der Pharmazie, der Chemie, der Biologie, der Humanmedizin oder der Veterinärmedizin vorweisen können, zumindest aber eine Ausbildung zum technischen Assistenten der Pharmazie (PTA), der Chemie (CTA), der Biologie (BTA), der Human- (MTA) oder Veterinärmedizin (VTA). (10)
Verschreibungsgewohnheiten ändern: allein darum geht es
Aber wozu setzt ein Pharmareferent sein beachtliches Expertenwissen ein? Um „zu informieren“ und „aufzuklären“, sachlich und neutral? Seine eigentliche Aufgabe bringt ein ehemaliger Rep des Pharmariesen Lilly, Shahram Ahari, unverblümt auf den Punkt: „Ändere die Verschreibungsgewohnheiten des Arztes!“ – ausschließlich darum geht es. (11) Bringe ihn dazu, anstelle des alten billigen Präparats das teure neue zu verordnen; ein Original statt eines Generikums; ein Medikament des Herstellers XY, nicht dasjenige einer Konkurrenzfirma; bei mehr Patienten, bei mehr Krankheitsbildern als bisher, möglichst frühzeitig, möglichst häufig, möglichst lange.
Auf diese Ziele hin sind die Firmenvertreter darauf aus, eine persönliche, möglichst enge und langfristige Beziehung zum Arzt aufzubauen, seine Verschreibungsgewohnheiten, persönlichen Einstellungen, Ansichten und Vorlieben auszukundschaften, ihm ein bequemes Zusatzsalär für Gegenleistungen zu verschaffen, ihm umsatzförderliche „wissenschaftliche Evidenzen“ näherzubringen, ihm Bedenken wegen Nebenwirkungen auszureden, Konkurrenzprodukte und chemiefreie Alternativen madig zu machen. Ihm soll bewusst werden, wie „altmodisch“ seine Verordnungen sind, solange er ein bewährtes Medikament der wie immer bahnbrechenden Neuheit vorzieht, statt teuren Originalen lieber billigere Generika rezipiert. „Eine typische Gefahr der Vertretergespräche“ sieht das Arznei-Telegramm, ein Infodienst für Ärzte und Apotheker, in der „Strategie der Desinformation. Die bisherige Therapie des Arztes wird als veraltet dargestellt und der Arzt durch den Verweis auf den ‘Experten’ XYZ in seinen therapeutischen Entscheidungen verunsichert, um eine Bresche für die Verbreitung eines neuen Präparats, meist einer Scheininnovation, zu schlagen.“ (12) Je mehr Verschreibungen der Pharmareferent letztlich anstößt, desto üppiger fällt seine Provision aus (13) - ein mächtiges Motiv, beharrlich subtilen Dauerdruck auszuüben, an medizinischen Fakten und Notwendigkeiten vorbei.
Verlogene Freundschaft
Und wie kriegt man das hin? „Warum”, rätselt das Arznei-Telegramm, “erlauben 80 bis 95 Prozent der (besuchten) Ärzte - trotz Arbeitsbelastung und Kostendruck -, dass Pharmareferenten ihnen ihre Zeit mit fachlich und inhaltlich fragwürdiger Produktpromotion stehlen?“ (14)
Dazu setzt der Pharmareferent eine breite Palette bewährter Maßnahmen ein. Welche er bevorzugt, in welcher Dosierung und Kombination, hängt davon ab, mit welchem Typ von Arzt er zu tun bekommt und wie sich die Beziehung zu ihm entwickelt. Bei jedem Praxisbesuch lautet das A und O: „Schließe Freundschaft!“ Oberstes Ziel ist es, das Vertrauen des Arztes zu gewinnen. Gelingt das, hat man auch schon seine Patienten in der Tasche. Denn „deren Vertrauen in den Arzt als Menschen erstreckt sich automatisch auch auf das Vertrauen in die Medikamente, die er ihnen verschreibt. Auf eben diesen Vertrauenstransfer zielen die Bemühungen der Pharmaindustrie“, erläutert ein ehemaliger Manager mehrerer Branchenriesen. (15)
Zu diesem Zweck wird der besuchte Arzt regelrecht überschüttet mit Nettigkeiten, Aufmerksamkeit, Zeichen aufrichtigen Interesses an der ganzen Person hinter dem Weißkittel. „All meinem Tun gebe ich den Anschein von Freundschaft“, so plaudert ein ehemaliger Lilly-Rep aus dem Nähkästchen. „Wenn ich dem Arzt ein Präsent überreiche, dann nicht, weil das mein Job ist, sondern weil ich ihn ganz arg mag. Ich bringe ihm ein Bürolunch mit, weil für mich ein Termin bei ihm eine angenehme Abwechslung zu dem darstellt, was ich bei anderen Docs erlebe. (…) Während meiner Ausbildung ist mir eingetrichtert worden: Beim gemeinsamen Dinner isst der Arzt mit einem Freund. Du isst mit einem Kunden.“ (16)
Auch bei Arzthelferinnen und Sekretärinnen, wichtigen Türöffnern zu ihrem Chef, pflegen tadellose Manieren, beste Laune und antrainierter Charme der stets gutgekleideten, überaus wortgewandten Pharmagesandten in der Regel recht gut anzukommen. Der Pfizer-Vertreter Jamie Randall im US-Spielfilm „Love and other Drugs“ (2010), ein unwerfender Womanizer, repräsentiert den Berufsstand insofern durchaus würdig.
Nichts lässt ein guter Freund unbeachtet, an allem und jeglichem nimmt er Anteil. „Wir werden darauf trainiert“, so enthüllt der Ex-Pharmareferent, „die Persönlichkeit des Arztes einzuschätzen, die Art seiner Praxisführung und seine Vorlieben – und diese Informationen an das Unternehmen weiterzumelden. Dabei kann Persönliches bedeutsamer sein als Verschreibungspräferenzen. Reps erkundigen sich nach Details aus dem Familienleben des Arztes und behalten sie in Erinnerung. Sie fragen nach seinen beruflichen Interessen und seiner Freizeitgestaltung. Ihr geschulter Blick sucht das Büro nach Gegenständen ab, die dazu dienen können, eine persönliche Verbindung zum Doc aufzubauen – ein Tennisschläger beispielsweise, russische Novellen, eine CD mit Rockmusik der Siebziger, ein Modemagazin, Urlaubserinnerungen, kulturelle oder religiöse Symbole. Ein Foto auf dem Schreibtisch eröffnet eine Gelegenheit, etwas über Angehörige herauszufinden, einschließlich ihrer Namen, Geburtstage und Eigenheiten. All dies pflegt der Rep gleich nach der Begegnung in eine Datenbank einzugeben.“ (17)
Im Rahmen eines solch freundschaftlichen Verhältnisses genügt es in der Regel, Medikamente bloß beiläufig zu erwähnen. „Ärzte sind für Firmeneinflüsse empfänglich, weil sie überarbeitet sind, überfordert von der Informationsflut und Papierkram, und weil sie sich nicht ausreichend wertgeschätzt fühlen. Indem zuvorkommende Reps gute Laune, Sympathie und Geschenke mitbringen, verschaffen sie dem Arzt eine Verschnaufpause. Sie würdigen, was für ein hartes Dasein er fristet, und scheinen bloß darauf aus, seine Last zu erleichtern. Jedoch ist jedes Wort, jede Gefälligkeit, jede Gabe sorgfältig geplant – nicht um Ärzten und Patienten weiterzuhelfen, sondern allein um den Marktanteil gewisser Medikamente zu erhöhen.“
Rückblickend kann der reumütige Rep Ärzten nur dringend raten, sich „Freunde ausschließlich unter Leuten zu suchen, die nicht dafür bezahlt werden, Freunde zu sein“. (18)
Wahrhaftigkeit: kaum zweckmäßig
Überhaupt ist Wahrhaftigkeit beim Vor-Ort-Marketing nicht unbedingt zielführend. In dem Werbematerial, das der Pharmareferent überreicht – von der Produktbroschüre bis zum Sonderdruck eines Testberichts -, sind 90 Prozent aller Aussagen medizinisch irrelevant, nicht belegt, einseitig oder falsch, wie eine Untersuchung des Kölner Instituts für evidenzbasierte Medizin (DIeM) ergab. Nur acht Prozent aller medizinisch-pharmakologischen Angaben werden belegt und stimmen mit der genannten Quelle überein. (19) Trotzdem bezeichnen mehr als 80 Prozent der Besuchten den Pharmaberater bzw. –referenten als „wichtigste Informationsquelle ihrer therapeutischen Tätigkeit und Verordnungen“. (20)
Als hilfreich erweisen sich Geschenke aller Art. Im Koffer führen Pharmaberater allerlei feine Präsente mit: von edlen Kugelschreibern und Taschenrechnern über Arzneimittelmuster, Prospekte und Nachdrucke vielversprechender Forschungsberichte bis hin zu Einladungen zu pharmafinanzierten Veranstaltungen mit exquisitem Freizeitprogramm. Gegenleistungsabhän- gig wird schon mal hochwertige Elektronik spendiert, wie ein niedergelassener Arzt vom Besuch einer Pharmareferentin der Firma Aventis Pasteur MSD berichtet: „Um den Umsatz eines neuen Pneumokokken-Impfstoffs anzukurbeln, eröffnete sie mir die Möglichkeit, bei Abnahme einer größeren Menge würde ich ein Handy gratis erhalten.“ (21)
Auch mit kostenlosen Installations-CDs für hochwertige Praxissoftware können die Besucher aufwarten: Kaum hat der Arzt die Symptome eines Patienten eingegeben, schon blinkt auf dem Monitor das „passende“ Medikament derjenigen Firma auf, von der das Softwaregeschenk stammt. Bis zum ausgedruckten Rezept übernimmt das Programm sämtliche Arbeitsschritte. (22)
Zu den beliebtesten Geschenken, die Praxistüren besonders zuverlässig öffnen, zählen „Muster“: Arzneimittel, die in geringen Mengen abgegeben werden. Dabei handelt es sich stets um neue, besonders teure Präparate. Ein kleiner Vorrat davon soll den Arzt in Versuchung bringen, auf die „Innovation“ umzusteigen, und daran gewöhnen, sie zu verschreiben. Und oftmals geht er gerne darauf ein. Griffbereite Muster eignen sich dazu, eine Therapie unverzüglich zu beginnen. Auch Patienten erfreut ein solches Präsent. Studien zufolge wechseln die meisten von ihnen zum neuen Präparat, falls sie zunächst Muster davon erhalten haben. (23)
“Wir konzentrieren uns auf die Top-Verschreiber”
Bekommen denn alle niedergelassenen Ärzte derartigen Besuch? So vielen Doctores unentwegt auf die Pelle zu rücken, sei rausgeschmissenes Geld, erklärt ein Verkaufsmanager von Bayer. Letztlich „konzentrieren wir uns auf die 25 Prozent, die wir beeinflussen können“ – die Top-Verschreiber. Mit denen „machen wir unser Geld. Alle anderen lassen wir links liegen.“ (24)
Anmerkungen
Näheres in Harald Wiesendanger: Das GesundheitsUNwesen – Wie wir es durchschauen, überleben und verwandeln, Kap. 6: „Dressierte Halbgötter“ und Kap. 7 „Nimmersatte Mietmäuler“. 1 Nach Audimax: „Pharmaberater: Ein Beruf mit Zukunft“, www.audimax.de/ingenieur/branchen/medizin-pharma-chemie/pharmaberater-ein-beruf-mit-zukunft/, abgerufen am 29.5.2019.
2 M. Goldberg u.a.: „PE's annual sales and marketing employment survey: The big squeeze“, Pharmaceutical Executive 24/2004, S. 40–45
3 Nach https://hitec-consult.de/de/firmenhistorie-hitec, abgerufen am 29.5.2019.
4 „Hard sell: As expanding the sales force becomes a less attractive option, pharmaceutical companies are reevaluating their sales strategies“, Med Ad News 23/2004, S. 1.
5 „Nachgezählt“, Der Spiegel Nr. 21, 21. Mai 2022, S. 19; nach Angaben der Bundesärztekammer, www.bundesaerztekammer.de/baek/ueber-uns/aerztestatistik/aerztestatistik-2021
6 www.kvpm.de/fakten/fakten zur psychiatrie, abgerufen am 22.10.2016; John Virapen: Nebenwirkung Tod, 7. Aufl. 2015, S. 49; Magnus Heier: „Wer soll das bezahlen, wer hat so viel Geld?“, Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung Nr. 48, 3.12.2006, www.faz.net/aktuell/wissen/medizin- ernaehrung/finanzierung-von-selbsthilfegruppen-wer-soll-das-bezahlen-wer-hat-so-viel-geld-1381620.html? printPagedArticle=true#pageIndex_2, abgerufen am 25.11.2016.
7 „Can I buy you a dinner? Pharmaceutical companies increasingly use doctors´ talks as sales pitches“, August 2004; www.worstpills.org.
8 Siehe die Wikipedia-Einträge „Pharmareferent“ und „Pharmaberater“; jeweils abgerufen am 22.5.2019.
9 Siehe www.bmbf.de/upload_filestore/upload/fvo_pdf/17_11_30_Pharmareferent.pdf, abgerufen am 29.5.2019.
10 Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG) – Vierzehnter Abschnitt – Informationsbeauftragter, Pharmaberater – § 75 und § 76, siehe www.gesetze-im-internet.de/amg_1976/BJNR024480976.html#BJNR024480976BJNG001406310.
11 Adriane Fugh-Berman/Shahram Ahari: „Following the Script: How Drug Reps Make Friends and Influence Doctors“, PLoS Medicine 4 (4) 2007, S. 623, https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0040150
12 Arznei-Telegramm 34/2003, S. 89-90: „Brauchen wir Pharmareferenten?“
13 Nach Angaben der früheren Pharmareferentin Kathleen Slattery-Moschkau, zit. nach Jeanne Lenzer: „What Can We Learn from Medical Whistleblowers?“, PLoS Medicine 2 (7) 2005.
14 Arznei-Telegramm 34/2003, S. 89-90: „Brauchen wir Pharmareferenten?“
15 Virapen: Nebenwirkung Tod, a.a.O., S. 58.
16 Fugh-Berman/Ahari, a.a.O., S. 621, 622.
17 Fugh-Berman/Ahari, a.a.O., S. 621.
18 Fugh-Berman/Ahari, a.a.O., S. 625.
19 T. Kaiser u.a.: „Sind die Aussagen medizinischer Werbeprospekte korrekt?“, arznei telegramm 35 (2) 2004, Sonderbeilage S. 21-23.
20 Nach Wikipedia: „Pharmareferent“, abgerufen am 29.5.2019.
21 Arznei-Telegramm 32/2001, S. 54: „Immer wieder Bestechungsversuche“
22 Virapen: Nebenwirkung Tod, a.a.O., S. 50-52.
23 L. D. Chew u.a.: „A physician survey of the effect of drug sample availability on physicians' behavior“, Journal of General Internal Medicine 15/2000, S. 478–483; K. E. M. Groves u.a.: „Prescription drug samples—Does this marketing strategy counteract policies for quality use of medicines?“, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 28/2003, S. 259–271; R. F. Adair u.a.: „Do drug samples influence resident prescribing behavior? A randomized controlled trial“, American Journal of Medicine 118/2005, S. 881–884.
24 zit. nach Hans Weiss: Korrupte Medizin (2008), S. 34.
Dieser Text ist Teil einer Artikelserie mit folgenden weiteren Beiträgen:
2) Besuch vom Rep - Verlogene Freundschaft nach Drehbuch