Die Kasse zahlt: Ab 1. April dürfen Deutschlands Frauen schon unter 55 Jahren ihren Darm spiegeln lassen, wie zuvor schon Männer ab 50. Applaus für optimierte Krebsvorsorge? Befürworter täuschen uns über den begrenzten Nutzen, Risiken und Alternativen hinweg.

Alljährlich erhalten fast 55.000 Deutsche die Schreckensdiagnose Darmkrebs, 23.000 sterben daran. Nur Lungen- und Brustkrebs sind häufiger. Männer trifft es etwas öfter als Frauen. Deshalb war die Darmkrebsvorsorge für die beiden Geschlechter bislang unterschiedlich geregelt. Nun wird sie angeglichen. Auch Frauen unter 55 Jahren, wie bisher schon Männer ab 50, haben künftig Anspruch auf eine Darmspiegelung („Koloskopie“) – zwei Mal im Abstand von zehn Jahren -, wie der Gemeinsame Bundesausschuss von Ärzten, Krankenhäusern und Kassen am 16. Januar 2025 beschloss. Zuvor bekamen Frauen zwischen 50 bis 54 Jahren bloß einen jährlichen Test auf okkultes Blut im Stuhl erstattet.
Rund 560.000 Koloskopien finden in Deutschland Jahr für Jahr statt - davon wird es nun also noch mehr geben, zur Freude von Gastroenterologen und Medizintechnikherstellern. Aber wie viel nützt es den Koloskopierten?
Eine OP mit Risiken und Alternativen
Bei einer Darmspiegelung verwendet ein Arzt einen dünnen, flexiblen Schlauch, etwa 1,5 Meter lang und 1 cm dick. An dessen Ende sitzt ein Endoskop: eine Lichtquelle und eine winzige Videokamera, mit welcher er die Darmwand absucht. Entdeckt er dabei Polypen oder verdächtige Schleimhautstellen, aus denen sich im Laufe der Zeit Krebs entwickeln könnte, so entfernt er sie sofort mit einer kleinen Schlinge oder Zange. Das verdächtige Gewebe lässt er dann im Labor untersuchen.
Eine Darmspiegelung dient also nicht nur der Diagnose, sondern kann einen chirurgischen Eingriff einschließen.
Man nimmt´s am besten mit Galgenhumor ...

Die Koloskopie ist jedoch nicht die einzige Möglichkeit, Darmkrebs frühzeitig zu erkennen. Längst bewährt haben sich Untersuchungen des Stuhls, insbesondere der immunologische fäkale Okkultbluttest (iFOBT). (Auch fäkaler immunochemischer Test (FIT) genannt. „FOBT“ steht für fecal occult blood test.) Er erkennt Hämoglobin, rote Blutkörperchen, im Stuhl mit Hilfe von Antikörpern. (1) Für gesetzlich Versicherte in Deutschland bezahlen Krankenkassen den iFOBT im Rahmen der Darmkrebsfrüherkennung.
Wie viele Patienten erfahren vorweg von diesen und weiteren (2) Alternativen, von deren jeweiligen Vorteilen und Risiken? Wie sollen sie dem Eingriff denn „informiert zustimmen“ können, wenn sie keinen blassen Schimmer haben, dass sie durchaus die Wahl hätten?
Stattdessen empfehlen viele Ärzte ausschließlich die Koloskopie – allein aus medizinischen Gründen? Abrechnen lässt sie sich mit 200 bis 500 Euro, während der iFOBT dem Arzt schlappe sechs Euro einbringt, dem Labor acht.
Dabei werden Patienten dazu verleitet, erhebliche Nachteile zu übersehen, zumindest aber zu unterschätzen.
Weniger Krebsdiagnosen, aber nicht weniger Tote
Eine 2022 im renommierten New England Journal of Medicine veröffentlichte, großangelegte Studie der Northern-European Initiative on Colon Cancer (NordICC) ergab: Die Vorteile von Koloskopien sind bei weitem geringer, als Schulmediziner, Gesundheitspolitiker und Medien uns weismachen.
Daran teilgenommen hatten 84.585 Erwachsene im Alter zwischen 55 und 64 Jahren. Keiner von ihnen hatte zuvor eine Darmspiegelung erhalten. „Randomisiert“, nach einem Zufallsverfahren, wurden sie in zwei Gruppen eingeteilt: Die einen erhielten eine Einladung zu einer Koloskopie, die anderen nicht. Nach 10 Jahren hatten diejenigen, bei denen eine Darmspiegelung stattfand, ein um 18 % geringeres Darmkrebsrisiko als die nicht Untersuchten. Das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, hatte sich unter den Koloskopierten aber nicht statistisch signifikant verringert. Daran änderte sich auch nach weiterer fünfjähriger Beobachtung nichts:
„Das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, betrug 0,28 % in der Gruppe der zur Koloskopie Eingeladenen und 0,31 % in der Gruppe mit Standardversorgung (…) Die Anzahl der Personen, die zur Teilnahme an einem Screening eingeladen werden mussten, um einen Fall von Darmkrebs zu verhindern, betrug 455 (…) Das Risiko, aus irgendeinem Grund zu sterben, betrug 11,03 % in der eingeladenen Gruppe und 11,04 % in der Gruppe mit Standardversorgung.“
Allerdings hatten sich nur 42 % der Eingeladenen tatsächlich der Untersuchung unterzogen. Als die Forscher ihre Analyse auf diejenigen Personen beschränkten, bei denen eine Koloskopie auch tatsächlich stattfand, reduzierte das Verfahren das Risiko für Darmkrebs um 31 % und das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, um 50 %.
„Zu sehr angepriesen“
Immerhin, ein Drittel weniger Darmkrebsrisiko, bloß halb so viele Darmkrebstote: Sind diese Raten nicht erfreulich? Durchaus – aber sie entsprechen in etwa der Senkung durch andere, billigere und weniger invasive Untersuchungen, allen voran Stuhltests.
Diesen Sachverhalt erstmals belegt zu haben, macht die Studie „bahnbrechend“, kommentiert der Gastroenterologe Dr. Samir Gupta: „Es ist die erste randomisierte Studie, welche die Ergebnisse der Koloskopie-Vorsorge im Vergleich zu keiner Koloskopie zeigt. Und ich denke, wir haben alle erwartet, dass die Koloskopie besser abschneidet. Vielleicht ist die Koloskopie nicht so gut, wie wir immer dachten.“ Ein Mitautor der Studie, Dr. Michael Bretthauer, bestätigt diesen Eindruck:
„Es ist nicht das Wundermittel, für das wir es gehalten haben. Ich glaube, wir haben die Koloskopie vielleicht zu sehr angepriesen. Die gastroenterologischen Gesellschaften (…) haben von einer 70-, 80- oder sogar 90-prozentigen Reduzierung des Darmkrebses gesprochen, wenn jeder zur Koloskopie gehen würde. Das zeigen diese Daten keineswegs.“
Bei 0,9 % der Koloskopierten wird ein Karzinom entdeckt, bei 19,4 % Adenome, Vorstufen von Darmkrebs – da können Stuhltests durchaus mithalten. »Vergleichen wir eine alle zehn Jahre durchgeführte Vorsorgekoloskopie mit einem jährlich durchgeführten immunologischen Stuhltest, zeigt sich, dass der iFOBT sehr nah an die Leistungsfähigkeit der Darmspiegelung heranreicht, was die Senkung der Mortalität an Darmkrebs betrifft«, bestätigt Professor Dr. Frank Kolligs, Stiftungs-Kurator und Chefarzt der Inneren Medizin und Gastroenterologie am Helios Klinikum Berlin-Buch.
Hilft eine Darmspiegelung garantiert, bösartige Wucherungen frühzeitig zu erkennen? Die Zuverlässigkeit sei hoch, so versichern Fachkreise: Etwa 97 % der vorhandenen Adenome, mögliche Vorstufen eines Karzinoms, würden erkannt. Eine britisch-indische Studie deckte hingegen eine Fehldiagnoserate von immerhin 17 % auf. Demnach verführt eine Koloskopie in beinahe jedem fünften Fall dazu, mit falschen Alarm für grundlose Panik zu sorgen – oder in trügerischer Sicherheit zu wiegen. Da schneidet der iFOBT-Stuhltest eher noch besser ab: Er liefert bloß für 8,1 % der untersuchten Stuhlproben falsch-positive Ergebnisse.

Wo bleibt die Abwägung von Nutzen und Risiko?
Gegen den begrenzten Nutzen einer Darmspiegelung müssen Patienten die unterschätzten Risiken abwägen. Eine von 350 führt zu ernsthaften Schäden.
Dazu zählen Blutungen, nachdem präkanzerösen Polypen entfernt worden sind. Das Risiko dafür liegt ungefähr bei 24 pro 10.000 Eingriffen. (3) Bis zu zehn Tage danach können sie auftreten. In seltenen Fällen werden eine Operation, eine Bluttransfusion oder die Gabe von Blutbestandteilen notwendig.
Auch zu einer Perforation kann es kommen: einer seltenen, aber ernsten Komplikation, bei der die Wand des Darms versehentlich durchstoßen oder verletzt wird. Dies führt zu einem Loch in der Darmwand, durch welches Darminhalt samt Bakterien in den Bauchraum gelangen kann. Dann droht eine Sepsis (Blutvergiftung), was den Einsatz von Antibiotika erfordert. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse ergab, dass eine Perforation nach einer Koloskopie bei etwa 6 pro 10.000 Eingriffen auftritt. (4) Eine andere Studie stellte sie bei 0,2 bis 5 % der Eingriffe fest. Das Perforationsrisiko steigt, je älter der Patient ist und je mehr andere Erkrankungen bei ihm vorliegen. 52 von 1.000 Personen, deren Dickdarm perforiert war, starben innerhalb der ersten 14 Tage.
Vernachlässigbar wenig, kaum der Rede wert? Für betroffene Pechvögel sehr wohl.
Je nachdem, wo der Eingriff stattfindet und wie qualifiziert der durchführende Arzt ist, können diese Risiken erheblich zunehmen - auch mal deutlich über die gewöhnliche Nachblutungsrate von 0,15 %, die normale Perforationsrate von 0,02 % hinaus.
Nach einer Koloskopie steigt die Gefahr einer Blinddarmentzündung, wie Marc D. Basson, Dekan der medizinischen Fakultät der University of North Dakota, 2018 aus Daten von annähernd 400.000 US-Bürgern schließt, die sich zwischen 2009 und 2014 den Darm spiegeln ließen. „In der ersten Woche danach war die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine Appendicitis entwickelte, viermal höher als im übrigen Jahr“, so stellte er fest.
Wenn Beruhigungsmittel zu hoch dosiert werden oder eine allergische Reaktion auf verabreichte Medikamente auftritt, kann es zu Störungen der Atem- und Herz-/Kreislauffunktion kommen – schlimmstenfalls bis hin zum Herzstillstand.
Weitere Komplikationen (5) kann eine Anästhesie bescheren, darunter eine Aspirationspneumonie (): eine Lungenentzündung, die entsteht, wenn Fremdmaterial in die Lunge gelangt und dort eine Entzündungsreaktion oder Infektion auslöst.
Auch („intraperitoneale“) Blutungen in die Bauchhöhle sind möglich. Besonders tückisch macht sie, dass sie oft nicht sofort erkennbar sind und binnen Stunden zu lebensbedrohlichen Zuständen führen können. Bei erheblichem Blutverlust droht ein hämorrhagischer Schock, mit fortschreitendem Blutdruckabfall, verminderter Organdurchblutung, zellulärer Dysfunktion, Zerstörung anatomischer Barrieren, Störung des Immunsystems, Organversagen.
In den Vereinigten Staaten kommen bei jedem dritten Patienten, der sich einer Koloskopie unterzieht, Anästhesieverfahren zum Einsatz, in Deutschland sogar bei 90 %. Im Nordosten der USA waren Betäubungen mit einem um 12 % erhöhten Komplikationsrisiko verbunden, bei Koloskopien im Westen stieg dieser Wert sogar auf 60 %. Besonders häufig betroffen sind Patienten, die an Schlafapnoe, Adipositas, Bluthochdruck oder Diabetes leiden.
Muss überhaupt sediert werden? In einer Studie dreier amerikanischer Gastroenterologen hatten Patienten die Möglichkeit, sich einer Darmspiegelung ohne vorherige Medikation zu unterziehen; unmittelbar nach dem Eingriff sowie zwei und fünf Tage später erkundigten sich die Forscher nach der Stärke der Schmerzen und der Bereitschaft, sich dem Verfahren erneut ohne Narkose zu unterziehen. Nur 5 % gaben an, keine Schmerzen zu verspüren; 41 % hatten leichte Schmerzen; 34 % berichteten von mäßigen Schmerzen und 20 % gaben an, starke Schmerzen zu verspüren. Trotzdem waren 73 % bereit, auch beim nächsten Mal auf eine Narkose zu verzichten; nur 18 % gaben an, beim nächsten Mal eine Sedierung zu verlangen.
Vielen Untersuchten tut die Prozedur nicht bloß weh – was mit ihnen geschieht, empfinden sie als oberpeinlich bis demütigend. Manch approbierter Kolonflüsterer („Mein Studium war voll für´n Arsch“) bemüht sich deshalb, die angespannte Stimmung mit schrägem Humor zu entkrampfen. Die Reise durch den Darm bezeichnet er dann scherzhaft als „Große Hafenrundfahrt“, “innere Einkehr“, „endoskopisches Abenteuer“, „Darmbesichtigung“ oder „Innenraumbeleuchtung“. Die Erheiterung auf seiten der Innenbeleuchteten hält sich in der Regel freilich in Grenzen.

Eine Sauerei: unsaubere Geräte
Wie sorgfältig werden die Koloskopiegeräte zwischen zwei Eingriffen an verschiedenen Patienten entkeimt? Häufig sind an Endoskopen teure, empfindliche Geräte angebracht, die nicht hitzesterilisiert werden können. Und leider sind die Hersteller nicht dazu verpflichtet, ein Endoskop herzustellen, das auf diese Weise sterilisiert werden kann. Während der Untersuchung kann es deshalb vorkommen, dass der Arzt nicht durch das Endoskop sehen kann, weil es durch menschliches Gewebe von einer früheren Untersuchung verstopft ist. In diesem Fall muss er das Endoskop herausziehen und durch ein anderes ersetzen. Wie der US-Mikrobiologe Dr. David Lewis berichtet - pensionierter Whistleblower und Mitarbeiter der Environmental Protection Agency (EPA) -, sterilisieren bis zu 80 % der Krankenhäuser flexible Endoskope mit Glutaraldehyd (Cidex), das das Gewebe im Endoskop nicht auflöst, sondern konserviert. Führt der Arzt dann scharfe Biopsie-Werkzeuge durch den Schlauch, dann schabt er Patientenmaterial von früheren Tests ab und transportiert es möglicherweise in ihren Körper.
Deshalb sollten Patienten auf Nummer Sicher gehen, dass die Praxis oder Klinik ihrer Wahl Peressigsäure verwendet; sie ähnelt Essig und löst die in den flexiblen Endoskopen enthaltenen Proteine auf, um die Geräte gründlich zu sterilisieren. Wer sich einer endoskopischen Untersuchung unterziehen will, sollte sich im eigenen Interesse trauen, vorab telefonisch nachzufragen: „Wie wird das Endoskop zwischen den Patienten gereinigt? Welches Reinigungsmittel wird verwendet? Wie viele Ihrer Koloskopiepatienten mussten aufgrund von Infektionen ins Krankenhaus eingeliefert werden?“
Über 500 Tote pro Jahr: nicht der Rede wert?
Selbst eine noch so geringe Todesgefahr ist durchaus der Erwähnung wert. Das Risiko, an einer Koloskopie zu sterben, veranschlagt eine Studie auf 1 zu 16.318. (Bei 82 Personen stellte sie schwere Komplikationen fest.) Eine andere Untersuchung ergab eine Sterberate von 3 pro 100.000 Koloskopien sowie schwerwiegende unerwünschte Ereignisse bei 44 pro 10.000. Einer weiteren Studie zufolge liegt die Mortalitätsrate sogar bei 1 pro 1.000 Eingriffen. Bei 560.000 Koloskopien, die jedes Jahr in Deutschland stattfinden, würde dies bedeuten: Über 500 Mitbürger überleben sie nicht.
Kaum der Rede wert?
Benötigen Gleichaltrige gleich viel Kontrolle?
Wie viel Sinn machen Vorsorge-Screenings nach Altersklassen überhaupt? Aktuelle Richtlinien dringen auf eine Vorsorgeuntersuchung für alle Personen über 50 Jahren, unabhängig von ihrem individuellen Risiko. Aber kann die adipöse, junkfoodsüchtige Couch Potato mit 30 einem Darmkrebsbefund nicht schon weitaus näher sein als ein gesundheitsbewusster 70-Jähriger? Überaus ratsam sind daher Praxisleitlinien, wie sie das British Medical Journal im Jahr 2019 veröffentlichte. Sie empfehlen Ärzten, ein Instrument zur Abschätzung des potenziellen Risikos einer Person einzusetzen, in den nächsten 15 Jahren an Darmkrebs zu erkranken. Nur Personen, die ein Risiko von mindestens 3 % aufweisen, sollten sich checken lassen. Die meisten gesunden Menschen liegen aber auch jenseits der 50 unter diesem Wert – und für diese sehen die Leitlinien „überhaupt kein Screening“ vor.
Echte Krebsvorsorge: ein gesunder Lebensstil
Sie entspricht dem erbärmlichen Zustand unseres kranken Gesundheitswesens: die semantische Verunstaltung des unschuldigen Begriffs „Vorsorge“. Der medizinisch-industrielle Komplex hat sich mittels Gehirnwäsche eine Kundschaft herangezogen, die umso besser „vorzusorgen“ meint, je bereitwilliger sie sich möglichst frühzeitig möglichst vielen hochprofitablen Diagnoseverfahren unterzieht. Sollten wir nicht vielmehr alles dafür zu tun, dass es erst gar nichts Bedrohliches zu diagnostizieren gibt?
Das Risiko, an Krebs zu erkranken, lässt sich proaktiv senken. Bloß 5 bis 10 % aller Krebsfälle sind auf genetische Defekte zurückzuführen. Wenn Darmkrebs auftritt und fortschreitet, spielen Lebensstilfaktoren die Hauptrolle. (6) Dazu zählen Alkohol und Rauchen, Bewegungsmangel und Medikamente. Laut Forschern der University of South Carolina School of Medicine stehen allerdings bis zu 70 % der Fälle im Zusammenhang mit der Ernährung. Eine wirkungsvolle Vorsorgestrategie schließt ein,
- Übergewicht abzubauen
- zuviel Salz, zuviel Zucker, zuviel rotes Fleisch zu vermeiden
- auf Fertiggerichte und andere ultrahoch verarbeitete Produkte zu verzichten – sie stehen mit einem erhöhten Risiko in Verbindung, an Krebs zu erkranken und daran zu sterben.
- mehr Obst und Gemüse zu essen
- sich mehr Ballaststoffe zuzuführen.
„Lass Nahrung deine Medizin sein“, lehrte Hippokrates vor 2400 Jahren. Müssen wir uns jemals eine Kamera in den Hintern schieben lassen, solange wir uns konsequent daran halten?

Anmerkungen
(1) Bis März 2017 kam in Deutschland zur Darmkrebsfrüherkennung der Guajak-basierte Test auf okkultes Blut im Stuhl (gFOBT) 2017 zum Einsatz. Er war allerdings fehleranfälliger, weil er auch auf tierisches Hämoglobin (z. B. aus Fleisch) oder andere Stoffe (z. B. Pflanzenstoffe wie Peroxidase aus rohem Obst/Gemüse) positiv reagierte. Ab April 2017 ersetzte ihn der immunologische fäkale Okkultbluttest (iFOBT). Dieser weist eine höhere Sensitivität und Spezifität auf – er reagiert nur auf menschliches Hämoglobin. Die Kosten für den iFOBT setzen sich aus zwei Komponenten zusammen. Ausgabe und Beratung durch den Arzt: Hierfür wird die Gebührenordnungsposition (GOP) 01737 mit 57 Punkten angesetzt, was etwa 6 Euro entspricht. Die Laboruntersuchung der Stuhlprobe wird mit 75 Punkten abgerechnet, was ungefähr 7,90 Euro beträgt. Alles in allem belaufen sich die Kosten für den iFOBT somit auf etwa 13,90 Euro.
(2) Ein weiteres Verfahren kombiniert den iFOBT mit einem Test auf veränderte DNA im Stuhl. Auch die sogenannte „Kleine Darmspiegelung“, die Flexible Sigmoidoskopie, wäre möglich: Sie ähnelt einer Koloskopie, verwendet jedoch ein kürzeres und kleineres Endoskop, das weniger weit in den Dickdarm hineinsehen lässt. Eine zusätzliche Option wäre Kolonographie per Computertomograph (CT), auch „virtuelle Kolonoskopie“ genannt.
(3) https://www.statnews.com/2022/10/09/in-gold-standard-trial-colonoscopy-fails-to-reduce-rate-of-cancer-deaths/; https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4264696/
(4) https://www.statnews.com/2022/10/09/in-gold-standard-trial-colonoscopy-fails-to-reduce-rate-of-cancer-deaths/; https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4264696/
(5) Ein weiteres, vergleichsweise harmloses Problem stellen Dysbiose und andere Darmstörungen dar, die dadurch entstehen, dass der Darmtrakt vor dem Eingriff mit starken Abführmitteln ausgespült wird. Eine im Fachjournal Cell veröffentlichte Studie deutet darauf hin, dass selbst eine kurzzeitige Einnahme von Abführmitteln eine Immunreaktion auslösen kann. Untersuchungen an einem Tiermodell ergaben, dass die Behandlung nützlicher Darmbakterien eliminiert. Noch zwei Wochen nach Beendigung der Abführmittel zeigte sich bei den Bakterien eine verringerte Vielfalt. Allerdings lässt sich die Darmflora zügig wieder aufbauen: durch eine Ernährung mit leicht verdaulicher Kost, Naturjoghurt, präbiotischen und ballaststoffreichen Lebensmitteln, mit reichlich Flüssigkeit (stilles Wasser, Tee, verdünnte Säfte, Gemüsebrühe) und Probiotika. (https://www.divocare.de/blog/essen-nach-darmspiegelung/, https://www.t-online.de/gesundheit/krankheiten-symptome/krebserkrankungen/id_92334846/essen-nach-darmspiegelung-darauf-sollten-sie-besser-verzichten.html)
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