Vieles, was in unserem kranken Gesundheitswesen als unwissenschaftlich, lästig oder geschäftsschädigend gilt, verdient in Wahrheit unsere Sympathie. Einzelfall und Hausmittel, ärztliche Intuition und Zuwendung, Selbstheilungskraft und Vorbeugung  teilen denselben  Makel: Sie stören ein System, in dem der Mensch zum Fall wird und Gesundheit zum unprofitablen Ärgernis.

Der Einzelfall ist für die Statistik, was der Ertrunkene für die durchschnittliche Wassertiefe ist: eine vernachlässigbare Abweichung vom beruhigenden Mittelwert, über die man am besten hinwegschwimmt. Im Durchschnitt nämlich reichte das Wasser nur bis zur Hüfte – dass es an einer Stelle über den Kopf ging, ist statistisch nicht der Rede wert und dem Ertrunkenen im Nachhinein auch schwer beizubringen. So tröstlich ist die Aggregation: Sie glättet jede Katastrophe zur Fußnote, solange man sie nur mit genügend Unversehrten verrührt. Der einzelne Patient stört diese schöne Ordnung, weil er die Unverschämtheit besitzt, sein Leiden ganz zu erleben und nicht bloß anteilig – ihm hilft es wenig, dass die Nebenwirkung nur bei drei von hundert auftritt, wenn er einer der drei ist. Für ihn beträgt die Wahrscheinlichkeit dann nämlich nicht drei Prozent, sondern hundert.

Eine zweite Meinung wirkt auf manchen Arzt wie eine zweite Ehe: theoretisch legitim, persönlich trotzdem kränkend – und mit dem unangenehmen Beigeschmack, dass jemand die erste für verbesserungswürdig hielt. Wer weiterfragt, misstraut – und Misstrauen gilt im Sprechzimmer als Majestätsbeleidigung.

Die Selbstheilungskraft genießt einen ähnlich miserablen Ruf wie der Heimwerker beim Handwerksbetrieb: Sie erledigt die Arbeit selbst, verlangt keinen Kostenvoranschlag und lässt sich partout nicht in Rechnung stellen. Der eigentliche Affront besteht darin, dass sie ihre Dienste bereits verrichtet hat, während die Verwaltung noch prüft, ob die Behandlung überhaupt bewilligungsfähig ist – der Bruch verheilt, ehe der Antrag beschieden wurde, die Erkältung ist vorbei, bevor das Rezept eingelöst ist. Das macht sie zur unlauteren Konkurrenz im eigenen Haus: Wo ein ordentliches Verfahren Diagnose, Präparat und Folgetermin braucht, murkst der Körper klammheimlich vor sich hin und heilt einfach so, ohne die Wertschöpfungskette auch nur zu grüßen.

Der Placebo-Effekt ist wie ein Statist im Theater, der allabendlich den Hauptdarsteller an die Wand spielt, wobei er dem Geist des Materialismus eine schallende Ohrfeige verpasst. Offiziell führt man ihn als Störgröße, als das Rauschen, das man aus jeder ordentlichen Studie herausrechnet; inoffiziell ist er der heimliche Regisseur, der jedem echten Wirkstoff erst zu seinem Auftritt verhilft.  Offiziell führt man ihn als Störgröße, als das Rauschen, das man aus jeder sauberen Studie herausrechnet; inoffiziell ist er der heimliche Regisseur, der jedem echten Wirkstoff erst zum Auftritt verhilft. Man behandelt ihn wie einen unbezahlten Praktikanten, der die halbe Vorstellung trägt und in keinem Programmheft steht: kostenlos, nebenwirkungsarm – und leider nicht patentierbar, weshalb ihm nie jemand eine Hauptrolle schreiben wird. (1)  

Ärztliche Intuition gilt als anrüchig, weil sie aus bloß dreißig Jahren Erfahrung stammt und nicht aus einer zwölfwöchigen Studie mit ein paar Dutzend Medizinstudenten. Das Bauchgefühl eines erfahrenen Arztes ist wie ein alter Kommissar im Polizeipräsidium: Es kennt den Täter längst, während die Software noch nach einem Update sucht und eine behördliche Leitlinie empfiehlt, zunächst einmal alle Passanten zu verdächtigen. Man traut dem Gefühl nicht, weil es sich nicht zitieren lässt: Es hat keine Fußnote, keine Fallzahl, kein p. Nur allzuoft recht.

Der ganze Mensch überschreitet fortwährend und ohne gültigen Überweisungsschein die Grenzen der Fachabteilungen. Das nimmt man ihm übel: Ein Rücken, der auf die Seele drückt, ein Magen, der von der Angst weiß, ein Herz, das nicht nur pumpt, sondern auch bricht – lauter Zumutungen für einen Betrieb, der säuberlich nach Organen sortiert ist und für die Zuständigkeit „alles hängt zusammen“ keine Abteilung vorhält. Der Patient, der mit einem einzigen Leiden auskommt, ist die Ausnahme; der wahre Mensch schleppt sein Beschwerdenbündel von Tür zu Tür und wird überall korrekt abgewiesen, weil das Entscheidende jeweils knapp hinter der Fachgrenze liegt. So wandert er als ewiger Grenzgänger durch die Häuser, wird von jedem Spezialisten fachgerecht auf sein Teilstück zurechtgestutzt und am Ende in der Kodierung notdürftig wieder zusammengeflickt – dort nämlich, wo aus fünf Diagnosen endlich ein abrechenbares Ganzes wird. Denn der ganze Mensch existiert im System durchaus, nur an einer einzigen Stelle: in der Rechnung.

Der Heilpraktiker ist im Medizinbetrieb ungefähr so gern gesehen wie der Vegetarier beim Treffen der Metzgerinnung. Solange man ihn nicht ganz aussperren kann, möge er sich doch gefälligst an einen anderen Tisch setzen. Sein bloßes Erscheinen gilt als Provokation: Da behandelt jemand ohne das jahrelange Studium, ohne die schützende Approbation, ohne den Segen der Fakultät – und die Patienten kommen trotzdem, manche sogar wieder. Ein Skandal, den man sich nur so erklären kann, dass sie von "Evidenzbasierung" keinen blassen Schimmer haben. Besonders ärgerlich ist die Unmenge Zeit, die er sich nimmt: eine ganze Stunde für ein Gespräch, das jeder Controller als glatte Verschwendung erkennt. Man begegnet ihm daher mit der ganzen Herablassung professionellen Qualitätsmanagements.

Von der Leitlinie abweichen ist wie Falschparken: Selbst wenn es im Einzelfall vernünftig ist, braucht man eine verdammt gute Begründung  – und muss damit rechnen, dass hinterher jemand mit dem Regelwerk unterm Arm den Strafzettel ausstellt, ganz gleich, ob am Zielort noch jemand lebt. Denn eine Leitlinie behält immer recht, notfalls postum: Stirbt der Patient nach Vorschrift, war es Schicksal; überlebt er gegen die Vorschrift, war es Glück – und beides ist dokumentationspflichtig. Die Kunst des perfekt sozialisierten Arztes besteht deshalb darin, im Zweifel lieber regelkonform danebenzuliegen als eigenmächtig richtig. Für den korrekt beschrittenen Irrweg haftet nämlich das Kollektiv, für die einsame richtige Entscheidung nur der Arzt.

Das Hausmittel ist der natürliche Feind des Pharmavertriebs: nicht patentierbar, unprofitabel und seit Generationen unverschämt schwer auszurotten. Sein größtes Vergehen: Es steht schon im Küchenschrank, bevor die Kasse etwas bewilligen konnte, und wirkt in aller Frechheit, ohne vorher eine Zulassungsstudie durchlaufen zu haben. Wo ein ordentliches Präparat mühsam einen Wirkstoff, einen Vertreter und eine Indikation braucht, genügt dem Hausmittel eine Großmutter als Studienleiterin und die Küche als Zulassungsbehörde. Man bekämpft es tapfer mit dem Verdikt „wissenschaftlich nicht belegt“ – was insofern stimmt, als niemand je Geld dafür lockermachen wird, den Zwiebelsack am Ohr in einer Phase-III-Studie zu prüfen. Und käme der Tag doch, an dem sich Kamillentee patentieren und zum Achtfachen erstatten ließe: Es wäre derselbe Tag, an dem er über Nacht als evidenzbasierte Erstlinientherapie gälte.

Zuwendung ist ein Medikament ohne Zulassung, Patent und Pharmareferenten – entsprechend nachlässig wird es dosiert. Ihr Beipackzettel käme mit einer einzigen Zeile aus: "Nebenwirkung: Der Patient fühlt sich besser, ohne dass klar ist, wofür abgerechnet wurde." Genau das macht sie verdächtig: Ein Mittel, das wirkt, aber keine Rechnung hinterlässt, sprengt jede Betriebslogik. Für den Wirkstoff „fünf Minuten echtes Interesse“ existiert keine Ziffer im Katalog. Zuwendung ist zudem das einzige Präparat, dessen Wirkung mit der verabreichten Menge steigt; trotzdem wird es konsequent unterdosiert.

Zum Abwarten verleitet die geschäftsschädigende Vermutung, der Körper könne ein Problem womöglich ohne kostenpflichtige Aufsicht lösen. Im Medizinbetrieb genießt es denselben Ruf wie ein Kellner, der den Gästen rät, doch besser zu Hause zu essen. „Watchful Waiting“ klingt zwar nach Strategie, läuft aber im Grunde auf den ungeheuerlichen  Verdacht hinaus, die Natur verstehe ihr Handwerk – ein anstößiger Gedanke in einem System, das fürs Eingreifen zahlt und fürs Zusehen nichts. Gesundheit ohne Behandlung ist und bleibt eben der natürliche Feind jeder leistungsabhängigen Vergütung.

Die Erfahrung eines Patienten gilt wie eine Zeugenaussage ohne Stempel: persönlich erlebt, folglich wissenschaftlich verdächtig. Was der Kranke am eigenen Leib spürt, zählt weniger als das, was die Skala anzeigt – der Zeuge ist befangen, das Messgerät nicht. Dabei hat die Humanmedizin ausgerechnet mit Subjekten zu tun. Wie könnte ihr das Subjektive wurscht sein?

Ein ausführliches Gespräch gilt als Luxusartikel: medizinisch sinnvoll, betriebswirtschaftlich aber schwer verdaulich – und im Minutentakt der Abrechnung ungefähr so vorgesehen wie eine Kaffeepause im Akkord. Wer zuhört, produziert nichts, was sich kodieren ließe. Er verliert nur Zeit – und findet dafür manchmal die Diagnose, für die andere drei Überweisungen brauchen.

Nach den Lebensumständen des Patienten zu fragen, wirkt im Praxisbetrieb bisweilen wie eine private Abschweifung vom eigentlichen Thema: seinen Laborwerten. Ob jemand allein wohnt, Nachtschichten schiebt, gemobbt wird oder seit dem Tod der Frau nicht mehr lachen kann – interessant vielleicht, aber nicht abrechnungsrelevant. Dass ausgerechnet das Leben etwas mit der Erkrankung zu tun haben könnte, erscheint als romantische Unterstellung.

Nach Ursachen zu suchen ist wie das Fundament freizulegen: aufwendig, schmutzig – und gefährlich für alle, die vom regelmäßigen Überspachteln leben. Das Symptom hingegen ist der ideale Kunde: Es kommt zuverlässig wieder, sobald die letzte Kaschierung abblättert.

Deprescribing ist die Kunst, einen Patienten von Medikamenten zu befreien, die er inzwischen braucht, um die Nebenwirkungen seiner anderen Medikamente auszuhalten. Absetzen kostet Zeit und Mut; Verschreiben nur einen Kugelschreiber.

Lebensqualität ist in manchem Behandlungsplan wie die Aussicht im Hotelzimmer: nett, falls sie stimmt – gebucht wurde aber bloß das Bett. Der Patient schläft nicht mehr, liebt nicht mehr und kommt kaum die Treppe hinauf? Egal, Hauptsache seine Blutwerte führen inzwischen ein vorbildliches Leben.

Vorbeugung ist medizinisch hoch angesehen – aber nur, solange auch daran verdient werden kann. Deshalb feiert man die profitable Vorbeugung mit Inbrunst – Impfung, Vorsorgekoloskopie, das jährliche Screening, alles, was sich in eine Ziffer gießen lässt – und übergeht die kostenlose Variante mit vielsagendem Schweigen: Dass jemand vernünftig isst, sich bewegt, genug schläft und die Zigarette weglässt, mag löblich sein, nur lässt sich daran nichts abrechnen, und wo nichts abzurechnen ist, herrscht medizinisch verdächtige Stille. Am unheimlichsten aber ist die perfekte Prävention, denn sie vernichtet ihren eigenen Beweis: Wer die Krankheit verhindert, kann nie zeigen, dass er sie verhindert hat – man dankt nun einmal keinem Arzt für den Herzinfarkt, den man nicht bekam. So bleibt Vorbeugung das einzige Handwerk, dessen höchste Vollendung darin besteht, sich selbst überflüssig zu machen. So wird sie zum Alptraum der Gesundheitsökonomie: Eine Krankheit, die gar nicht erst entsteht, ist betriebswirtschaftlich betrachtet ein entgangener Umsatz.

Der mitdenkende Patient begeht geradezu Amtsanmaßung: Schließlich ist sein Körper bloß der Ort der Behandlung, nicht seine Zuständigkeit. Er soll das Objekt sein, nicht mitreden – der Fall gehört der Akte, nicht dem Menschen, der ihn spazieren trägt. Wer zu viele Fragen stellt, gilt rasch als schlecht eingestellt – nicht auf sein Medikament, sondern auf den Betrieb.

Der geheilte Patient hat auf dem Gesundheitsmarkt denselben Charme wie ein Abonnent, der fristgerecht kündigt: korrekt, undankbar,ohne schlechtes Gewissen und aus Vertriebssicht ein Totalverlust. Der chronisch Kranke hingegen ist das eigentliche Geschäftsmodell: der treue Stammkunde mit Dauerauftrag, der zuverlässig zum Quartalsbeginn wiederkehrt, häufig mit lebenslanger Vertragslaufzeit. Der ideale Fall ist mithin nicht der, der nie wiederkommt, sondern der, der immer wiederkommt: nicht gesund, nicht tot, sondern zuverlässig behandlungsbedürftig – ein Abonnement auf zwei Beinen, das seine Kündigung freundlicherweise dem Ableben überlässt.

All diese Störenfriede haben denselben Konstruktionsfehler: Sie dienen dem Kranken, nicht dem Betrieb. Ein Gesundheitswesen, das sie als Saboteure empfindet, hat womöglich nur vergessen, wessen Gesundheit es eigentlich verwalten sollte. Deshalb sind sie so sympathisch: Hartnäckig erinnern sie an den einen Zweck erinnern, den das System am gründlichsten wegrationalisiert hat - dass am Ende jemand gesund werden soll.

 (Harald Wiesendanger)

Anmerkung

(1) Näheres zum Placebo-Effekt in Harald Wiesendanger: Geistiges Heilen für eine neue Zeit – Vom „Wunderheilen“ zur ganzheitlichen Medizin, Kösel: München 1999, 2. Auf.2005, S. 203-214; ders.: AUSWEGE - Kranken anders helfen, Schönbrunn 2015, S. 52-59: „Musst du daran glauben? Das unsägliche Placebo-Argument“.